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经销商申请表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期:2008-11-22

*客户名称

*法人代表

*注册地点

*注册资金(万)

*企业性质

*申请经销品种

*GSP证书

*申请经销区域

*拟投入资金(万)

曾经销(代理)产品（包括区域、时间）：

现有网络及临床推广情况描述：

拟订进行的推广模式(可另附页)：

代理区域内二甲以上医院名称：

第一年度销售计划

单位

一季度

二季度

三季度

四季度

全年合计

件

*通讯地址

*邮编

联系部门

*电话

传真

*联系人

手机

E-mail

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